様式第4号(第21条関係)

補助金等交付請求書
　　　

一金　　　　　　　　円

　　これは令和　年　　月　　日発南第　　　　号をもって交付決定通知のあった南部町生活道路改善支援事業補助金を上記のとおり請求します。

令和　年　　月　　日

申請者住所　　　　　　　　　　  　
 協議会名                      ㊞
(団体代表者氏名)　　　　　　　　
　
南部町長　　　　　様