様式第１号（第５条関係）
　年　　月　　日
南　部　町　長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　印
登録申請者との関係　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

南部町禁煙治療費助成金登録申請書

南部町禁煙治療費助成金を受けたいので、南部町禁煙治療費助成金交付要綱第５条の規定により、登録を申請します。

＜登録申請者について＞
氏　　名	（ふりがな）	性　別	

	
	
生年月日	
　　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　　歳）	
住　　所	〒　　　－

電話　　　　　（　　　　　）	
治療予定の
医療機関