様式第２号（第６条関係）

年　　月　　日　

　　南部町長　様

申請者　住　　所
氏　　名　  　　　　　　　　　印
生年月日　　　　年　　月　　日生

町税等納付状況確認同意書

　私は、南部町地域経済変動対策資金利子補助金（経済変動事象：　　　　）の交付申請に伴い、私の町税等の納付状況について、南部町が確認することに同意します。