《ゆうちょ専用》　【申込方法】メール・FAX・郵送専用

様式第１号（第２条関係）

FAX　　0859－21－1596
E-mail nanbu.tax@nanbu-satoyama.jp

寄付申込書

鳥取県南部町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　
　下記のとおり南部町がんばれふるさと基金(さくら基金)に寄付を申し込みます。
寄付金額　　　　　　　　　　　　　円也
住所	〒	
(フリガナ)
氏名	(　　　　　　　　　　　　　)	TEL	自宅		
			日中の連絡先		
		FAX		
メールアドレス		
納付方法	【郵便振込】での納付となります。
　寄付申込書にて受付後、払込取扱票を郵送いたします。	
◆寄付金の使途の指定内訳
事業種類	寄付金額	
さくら並木の保全とさくらを通じたまちづくり事業	円	
古代神話と文化財保全によるまちづくり事業	円	
スポーツ振興を通じたまちづくり事業	円	
オオサンショウウオをはじめとする希少動植物の保護事業	円	
森林環境や中山間地環境の保全による水源涵養事業	円	
教育の推進と伝統文化の育成伝承事業	円	
保健・福祉・医療環境を充実する事業	円	
住民自治と地域コミュニティの醸成事業
　＊この事業の一つとして地域振興協議会の活動を支援しています。
　　協議会活動への寄付をご希望されます方は、ご希望の協議会に○をご記入ください。
（　）東西町（　）天津（　）大国（　）法勝寺地区（　）南さいはく
（　）あいみ手間山（　）あいみ富有の里	円	
その他目的達成のために町長が必要と認めた事業	円	
◆寄付者名等の公表　　　□ 公表を希望する　　　※希望の場合はレをいれてください。
◆特例申告の希望　　　　□ 希望します　　　　　※希望の場合はレをいれてください。
◆お礼の特産品(ご希望の品名を記入し、お届けのご希望があればレをいれてください)
	特産品名	お届けのご希望	
①		□ 平日 □ 休日 □ 午前中 □ 日中 □ 夜	
②		□ 平日 □ 休日 □ 午前中 □ 日中 □ 夜	
③		□ 平日 □ 休日 □ 午前中 □ 日中 □ 夜	
※お届け先が寄付者と異なる場合はご記入ください。	〒	
	氏名	TEL