様式第１号(第６条関係)
　　年　　月　　日　

(金融機関)
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

利子払込証明書

地域変動対策資金利子補助金に伴う償還状況について、下記のとおり証明します。

記

地域変動対策資金
（経済変動事象：　　　　）
借入対象者	住　所
氏　名	
融資金額	　　　　　　　　　　　　　円	
償還期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
利子を支払った期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
期間中の利子払込合計額	　　　　　　　　　　　　　円（遅延利息及び損害金は除く）	

算定期間中償還内訳表
（単位：円、％）
返済日	残高	返済額
（元利合計額）	うち利息	うち遅延利息	約定利率	備考	

							

							
　※電算処理等による様式でも可