様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　

南部町長　　　　様

申請者　　郵便番号
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印 　
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

道路、普通河川等占用等許可申請書

　道路、普通河川等の占用許可を受けたいので、南部町道路、普通河川等管理条例（平成16年南部町条例第154号）第4条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1　場　　　所　　　　　　　

2　目　　　的

3　占用物件
　 及び数量　

4　占用期間　　　　　　　　年　　月　　日から

 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

5　占用料　　　　　　　　　　　円(条例第4条第1項第1号に掲げる行為に該当する場合のみ記入)

6　工事期間

7　その他参考事項
	
　注　次に掲げる書類を添付すること。
　　　(1)　占用等しようとする道路、普通河川等の位置図、平面図及び丈量図
　　　(2)　工作物又は施設の平面図、縦断面図、横断面図及び構造図
　　　(3)　利害関係人の同意書
　　　(4)　その他町長が必要と認める書類