様式第5号(第6条関係)

工事完了届

年　　月　　日

　南部町長　様

申請者　　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　公共物の占用等に関する工事が完了したので、南部町道路、普通河川等管理条例施行規則第6条の規定により、次のとおり届け出ます。

1　許可年月日及び番号　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号
2　占用等の場所　　　　　
3　工事完了年月日　　　　　　　　年　　月　　日
4　添付書類　　　　　　　工事施工及び施工後の写真