様式第１号（第３条関係）

　年　　月　　日

南部町長　　　　　　様

南部町緊急通報システム利用申請書

　南部町緊急通報システム事業実施要綱第３条の規定に基づき、緊急通報システムの利用を下記のとおり申請します。
申請者	フリガナ
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	住所	南部町	
	電話番号		
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
対象事項
（該当番号に○してください）	１　概ね６５歳以上の一人暮らし高齢者又は高齢者のみの世帯及びこれに準ずる世帯に属する高齢者
（内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	２　身体障がい者のみの世帯及びこれに準ずる世帯に属する身体障がい者
（内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	３　その他
（内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

（注意）緊急通報システムの利用を廃止する時は、機器を返還する必要がありますので、速やかに町へ届け出てください。