様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
南部町長　様
申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

南部町防災用品購入事業補助金交付申請書兼請求書

南部町防災用品購入事業補助金交付規則第５条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請及び請求をします。

記

１．申請・請求内容
□防災用品（以下内容を記載）
​
	円	
購入費（税込み）
（ポイント、クーポン、送料等を除く。）	（Ａ）　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
（Ａ）/２の額
（１００円未満切捨て）	（Ｂ）　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
補助金上限額	（Ｃ）　　　　　　　　　　　 ５，０００円	
交付申請額・請求額
【（Ｂ）と（Ｃ）を比較して少ない方の額】
※行政ポイントでの交付となります	円	
２　完了日　　年　　月　　日
３　添付資料
（１）購入代金を支払済であることが確認できる書類（レシート、領収書等の写し）
（２）購入した防災用品のカタログ又はその内訳の分かる写真
（３）その他町長が特に必要と認める書類