様式第1号(第4条関係)

指定給水装置工事事業者指定申請書

　南部町長　　　　様

年　　月　　日　　

申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　水道法第16条の2第1項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の2第1項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員(業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者)の氏名	
　　フリガナ
氏名	　　フリガナ
氏名	
　	　	
事業の範囲	　	
機械器具の名称、性能及び数	別表のとおり	

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所の所在地	　	
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	
　	　	

別表

機械器具調書

年　　月　　日　　現在　
種別	名称	型式、性能	数量	備考	
　	　	　	　	　	
(注)　種別の欄には、「管の切断用機械器具」、「管の加工用機械器具」、「管の接合用機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。